Rhinocéros

les malheurs de frère Jacques ou comment les soins de premier recours abîmèrent la belle loi HPST

Cela faisait bientôt cinquante années que notre ami Jacques Sonneur régnait en maître absolu sur la santé des âmes et des corps de la population. Les gueux, les marchands et même les seigneurs de son diocèse, devenu territoire autonome sous l’autorité unique du roi, lui avaient ainsi fait allégeance. C’était une belle époque, un monde sans fin.
Peu de temps après l’élaboration de sa miraculeuse loi HPST, le fameux « Ecritoire pour Prévoir les Ressources et les Dépenses » de frère Jacques avait pu être imposé à tout le fief par les moines sachant, en particulier aux deux prieurés
voisins initialement récalcitrants. Grâce à la redevance sur les malades, notre bienheureux moine avait pu reconstruire l’hospice et élever la tour de la cathédrale avec le beau vitrail aux quatre pétales qu’il avait tant imaginé. A la mort de l’évêque, il avait naturellement été désigné pour lui succéder par une commission de frères adeptes d’Aristote et d’Hippocrate, sans l’avis du Pape qui avait des soucis avec une société secrète.
Le souverain récemment élu par la guilde et les seigneurs avait eu l’audace, sur le conseil de sa ravissante épouse, de reproduire la communauté hospitalière de territoire du frère Jacques dans tout le royaume. Il est vrai que jeune, la reine
avait appris au père prieur les bases du chant choral en l’accompagnant de sa viole. Les cloches du diocèse s’en souviennent encore. Maintenant, le roi voulait un seul bailli par territoire et il le ferait sûrement.
Oui vraiment, cette loi avait apporté à frère Jacques bombance, stabilité et respect.
Mais aujourd’hui, il était préoccupé. Sans doute qu’à son âge canonique, on perd un peu la raison, mais il éprouvait une sorte de crainte. Celle-ci avait été provoquée par un long entretien avec cette femme en qui il avait toute confiance. Il avait nommé, voici plusieurs années, Jeanne de la Mûre au poste d’Assistante Supérieure de l’Hospice principale. Ce poste d’ASH était très convoité par les religieuses, mais il leur avait échappé, faute de compétence médicale. Issue d’une famille noble, Madame Jeanne avait fait don à l’évêché, au décès de son second mari, de toute sa richesse qui datait de la première croisade. Les cultures de ses champs alimentaient depuis les cuisines du prieuré. A la fois soignante et intendante, cette femme au franc parler avait su réglementer les lieux de soins et même obliger le sieur Ladouleur, docteur en médecine de son état, à passer une fois par semaine voir les malades à l’Hôtel Dieu. Les moines pouvaient ainsi plus se consacrer aux contemplations et à l’écriture.
Mais Jeanne de la Mûre lui avait dit des choses étranges ce jour, comme si un pilier de la terre se lézardait.
C’était cette mauvaise épidémie qui en était la cause. A côté, le souvenir de la peste noire était une bénédiction. Non, cette nouvelle épidémie était bien plus  dramatique : les malades étaient aussi nombreux mais ils ne mourraient pas tous, et certains mêmes avaient guéri. Le prieur avait bien supprimé le masque, sauf pour les moines, mais rien n’y faisait. C’était incompréhensible. On ne savait plus où donner de la tête dans les hospices du royaume. Les lits manquaient et on renvoyait les indigents chez eux. Mais comme tous les moines médecins avaient progressivement abandonné la campagne, attirés par le trésor du prieuré et la cuisine de la supérieure, la population ne pouvait plus être soignée au domicile. Même la plus banale infection domestique devenait dangereuse depuis que les officines avaient été interdites quand elles n’étaient pas consacrées
par la PUI, pharmacie à usage intégriste du diocèse. La mauvaise habitude de se soigner soi-même avec l’herboriste avait aussi disparu depuis la reprise des bûchers pour sorcellerie. En premier recours, le malade venait toujours à l’hospice : les enfants l’apprenaient dés l’école et les jeunes couples ne se mariaient qu’après serment, la main sur le bréviaire gravé aux quatre pétales. Quant aux vieillards, les familles les mettaient directement dans la charrette qui passait chaque semaine, sans se poser de question.
L’hospice s’était agrandi, les salles communes avaient fait place à des salles par type de cas, et par type de ressources.
Mais les espaces s’étaient restreints avec cette épidémie diabolique. On n’arrivait plus à construire par manque de place prés du prieuré, les maçons et les charpentiers étaient eux-mêmes malades, les pierres de taille coûtaient de plus en plus cher, et la communauté hospitalière de territoire perdait son latin.
Tout à l’heure, Jeanne de la Mûre avait osé proposer au père prieur de revoir le parcours du malade en réouvrant les officines d’herboristes et en offrant une bourse à des jeunes moines pour s’installer comme des marchands. Il en était encore abasourdi. Se pouvait-il que la supérieure de l’hospice principal favorise ainsi la proximité des soins au détriment de ses propres convictions? Cet ordonnancement était en place depuis un demi-siècle et frère Jacques ne pouvait imaginer un nouvel ordre. Il était trop vieux. Après tout, la baisse des affaires ne pénalisait que la guilde des marchands, et les seigneurs n’avaient qu’à faire venir de nouveaux serfs mieux portants. La communauté hospitalière pouvait bien attendre.
Tout à ses réflexions, frère Jacques observait avec attention une tenture accrochée au fond de la salle du conseil: c’était un animal extraordinaire qui y était représenté, avec une corne et une grosse carapace. Il se dégageait de cette fresque puissance et lenteur à la fois. Elle donnait une envie communicante de lui ressembler.
Avec un soupir, il regarda Jeanne de la Mûre s’éloigner. En passant devant le magnifique vitrail HPST, il la vit translucide et s’endormit tranquillement.

Jabberwocky

Démographie et soins de premiers recours

Notre expérience des territoires nous amène à poser que la situation à venir de l'accès aux soins primaires en zone rurale est plus grave que les simples projections basées sur l'évolution "naturelle" des départs à la retraite des médecins généralistes libéraux. À cette modélisation « idéale » des flux sortants, il s'agit d'ajouter d'autres facteurs "dépressifs":
- les départs anticipés à la retraite ou pour une activité autre que libérale y compris pour assurer l’ « urgence » : la liste est longue des possibles offerts par le système de santé, liste identique à celle utilisée par les jeunes généralistes pour éviter le statut libéral en zone rurale,
- les arrêts longue maladie,
- les décès.
Ces facteurs sont loin d'être négligeables : nous sommes frappés par l'état de santé, souvent déficient, de ces médecins. Il faut ajouter des phénomènes de seuil qui peuvent faire basculer une situation encore acceptable, en catastrophe locale : c’est le cas par exemple d’un groupe de trois médecins isolés dont l’un est obligé de s’arrêter prématurément (ou décide de le faire), plaçant ainsi ses deux confrères en situation de surcharge insupportable. C’est alors l’ensemble de « l’économie » de soins primaires qui se délite brutalement.

La situation des flux entrants sur ces territoires est proche du zéro. Autrefois, la liberté d’installation avait son corollaire, la nécessité d’accéder à des revenus mis en concurrence par le nombre de médecins. Les jeunes entrants redoutent d’intégrer un exercice professionnel de plus en plus caricatural et surtout piégeant, exercice pas si méconnu que cela puisqu’ils sont pour nombre d’entre eux des remplaçants : difficile d’imaginer un désengagement une fois installé, alors même que les possibilités d’exercice salariés se multiplient aux conditions financières améliorées. Bref, l'évolution de l'offre de soins primaires obéit à mouvement discontinu et non linéaire d’une tectonique des plaques et de ses tremblements de terre ; il y a donc actuellement une sous-estimation de la situation et surtout de sa dynamique au sein de nombreux territoires.

Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) sont une réponse très partielle à la situation présente. Nous notons 5 conditions à la réussite d’une telle politique :

    1 - Tout d’abord, elles supposent que les acteurs, des professionnels aux institutions, s’inscrivent dans des logiques coopératives alors même que nombre d’entre eux, quant bien même ils poseraient le bon diagnostic, restent engagés dans des représentations issues d’une histoire et des pratiques, d’un modèle dépassé, concurrentielles/administrées. On ne transforme pas du jour au lendemain et sans moyens les représentations profondes des acteurs malgré un changement de certaines conditions de jeu.
    2 - Deuxièmement, ces mêmes logiques supposent un tissu de professionnels encore suffisamment dense pour lever la tête du guidon et engager le dialogue nécessaire à de telles logiques. Ainsi, cette organisation pertinente en soi ne peut être cultivée que dans des territoires suffisamment dynamiques engagés dans une stratégie d’anticipation ; par définition, elles ne peuvent donc pas être une réponse à des situations d’urgence… L’idéal aurait été d’engager ce mouvement il y a 10 ans au moment même où le plan sidérurgie de la médecine générale libérale était développée …
    3 - Troisièmement, les MSP prises dans leur diversité sont intéressantes à condition d'être adossées, nous le savons, à un réel projet de santé territorial ; or, les expériences qui apparaissent, au delà de réelles réussites, ne sont trop souvent que l'arbre qui cache la forêt : plus que des murs vides, elles résultent souvent en réalité d'un effet d'opportunité pour les professionnels déjà installés, améliorant ainsi leur situation individuelle d'exercice mais sans le saut qualitatif majeur qu’apporterait un collectif. Cet effet d'aubaine se conjugue  avec la pression des élus et de la population, l'urgence de la situation pratique et les injonctions politiques  des "autorités  compétentes" départementales et régionales. Cette dynamique aboutit à trop de solutions illusoires au regard des besoins. Pourquoi illusoire? Parce qu’elle  ne modifie que peu l'exercice médical et son organisation : or c’est la condition indispensable à l’attraction des nouvelles générations de médecins généralistes, que de proposer une organisation davantage collective et coordonnée, où les activités de prévention et d’éducation thérapeutique balancent les consultations routinières.
    4 - la volonté politique des institutions compétentes actuelles, tétanisées par la mise en place des ARS, conduit  au mieux à une planification des priorités et de leurs définitions, sans réponse opératoire : cette vision planificatrice laisse surtout l'initiative pratique des projets à la charge des professionnels de santé, ceux là même qui vivent le nez dans le guidon, en nombre limité et … qui vont bientôt partir! Seules des collectivités locales mesurant les difficultés mobilisent les moyens nécessaires à l’action mais butent au final sur la mobilisation des professionnels. Développons :
Les institutions se contentent soit des initiatives d'opportunité décrites plus haut qui leur donnent le signal communicationnel qu'elles remplissent leur job,  soit d'un froncement de sourcil au regard d'initiatives, peut être pertinentes si elles étaient accompagnées, qu'elles ne maîtrisent pas et que donc elles bloquent (modèle administré).
Les collectivités locales restent, parfois avec les professionnels de santé avec qui elles essaient de trouver une alliance de projet, la seule force  de réponse concrète d’envergure qui tente d’organiser le  moyen terme en sollicitant les financements centraux. Le risque est d'accroître l'inégalité territoriale entre les différents territoires et régions françaises et de construire des réponses sans véritable contenu de  santé publique, centrées sur le seul arbitrage des intérêts des collectivités et des professionnels de santé du territoire. ...
    5 - Les expériences réussies qui nourrissent le discours officiel et  administratif ne sont pas légion.  Réalisées à l'initiative de quelques leaders  professionnels remarquables, de haute valeur morale, elles sont impossibles à reproduire à grande échelle ; or ce sont elles qui norment  le discours sur les MSP et  le processus de construction des projets, qu’il n’est pas possible de le généraliser sans difficultés.

Ainsi, nous voyons bien que le modèle de MSP actuel, y compris dans ses formes les plus intelligentes, est une réponse partielle et surtout adaptée à la situation … des années 2000, propices à une action d’anticipation ; or, nous rentrons dans le curatif et l’urgence … Les MSP manquent cruellement de médecins, ceux là même qu’elles sont sensés « potentialiser »
(… à suivre…)

Réponse à la Persane

La mésaventure de « la Persane » et de ses proches m’ont plongé dans une certaine déprime je l’avoue, d’autant qu’autour de moi des histoires similaires se multiplient et que, moi-même, j’ai orienté assez récemment des proches en difficulté vers le secteur privé pour leur épargner la prise en charge impersonnelle et erratique du service des urgences public le plus proche (environ 55 000 passages par an !). Mais comme je suis fondamentalement attachée à l’hôpital public, je ne me sens pas à l’aise et je cherche à comprendre…

1ère question que je me pose : Pourquoi faut-il que les personnes âgées passent par les urgences pour accéder à l’hospitalisation (fait bien connu, objectivé dans l’enquête de la DREES auprès des « usagers des urgences ») et pourquoi le médecin traitant ne peut-il pas orienter son patient vers un service d’hospitalisation correspondant à la pathologie suspectée (comme il le fait quand il oriente vers le privé, mais il le fait rarement pour une personne âgée) ? Alors que l’on utilise à l’envie la notion de « rôle pivot » du médecin traitant, on n’évoque quasiment jamais ses corollaires, à mon sens : sa capacité à définir la porte d’entrée dans la prise en charge hospitalière et les marges de manœuvre dont il devrait disposer pour jouer son rôle de guidance dans le système ?

2ème question : Dans les pays anglo-saxons, on appelle « un chat, un chat » et on travaille sur les délais pour accéder à un service d’hospitalisation ou une intervention… Chez nous, cette notion est taboue (notre système est bien plus performant, n’est ce pas ?) et toute tentative pour introduire cette mesure est traitée par le mépris. Le seul domaine où elle a été acceptée est celui de l’accès aux équipements lourds (scanner, IRM) car elle pouvait être utilisée pour obtenir des autorisations supplémentaires… « Cachez ces délais que l’on ne saurait voir !!!...». Cela arrange tout le monde : les pouvoirs publics qui craignent des créations de lits (d’aval !!) et les responsables hospitaliers à qui on pourrait demander des explications lorsque ces délais sont dénoncés dans des services relativement plus riches que les autres (du point de vue médical et paramédical).

3ème question : s’agit-il d’un problème qui concerne essentiellement les centres hospitalo-universitaires du fait de la notoriété de leurs services, du trop large éventail de fonctions des médecins qui y exercent (cf le rapport Marescaux) et du nombre important de ceux ayant un secteur privé ? Ou constate t-on les mêmes phénomènes dans des hôpitaux non universitaires de villes plus périphériques?

4ème question : L’amie PH de la Persane n’aurait-elle pas eu un montant similaire à payer dans le secteur public si elle avait demandé à être opérée par le chef de service, si l’on en croit deux rapports IGAS (l’un de 2007 sur les dépassements d’honoraires médicaux dans les établissements de santé, l’autre en 2009 sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers) ?

Ma conclusion banale mais triste : nous sommes déjà dans un système de médecine à (au moins) trois vitesses selon la capacité des individus à s’orienter (ou à être orienté) correctement dans le réseau des établissements de santé, leur niveau de couverture sociale et de revenus…mais il est de bon ton de ne pas le reconnaître.

Une petite suggestion à la Persane : Transmettre aux représentants des usagers qui siègent dans les CUQS des établissements concernés la relation des faits pour qu’ils puissent agir localement, en même temps qu’ils feront remonter au niveau national (par l’intermédiaire du CISS par exemple…) ces constats : Comme on dit, « les petites gouttes d’eau… »

Douroucouli

Lettre de la persane

Je voulais depuis déjà longtemps, pour le blogue, écrire un point de vue d’usager, moi qui ne suis pas du côté des directeurs, ni des soignants, et qui suis donc, lorsque je suis malade, un patient- un usager -un client ordinaire, anxieux et malheureux et qui considère que sa petite santé est la seule valeur qui compte et que tout lui est dû … je l’avais bien promis, mais j’ai tardé, car, outre quelques voyages et soucis personnels … j’ai été malade ! Comme plusieurs de mes proches, d’ailleurs.

Rien de très grave, en fin de compte, en ce qui me concerne, compte tenu en tout cas des réels et merveilleux progrès de la médecine – je suis guérie

et définitivement, m’a-t-on promis, juré, et je crois que c’est vrai, après que j’ai subi deux examens sans une seule journée d’hospitalisation, tout à côté de chez moi, et absorbé simplement quelques tablettes, pendant pas plus de deux mois, alors qu’il n’y a pas dix ans j’aurais été au régime, opérée, hospitalisée, et j’aurais, sans doute, souffert le restant de mes jours. Je suis donc ravie, et reconnaissante.
Coût de la guérison (hors prise en charge ; j’ai une bonne mutuelle ; et hors médicaments miracle, pris en charge à 100%) : deux consult de généraliste (35€x2) ; deux consult de gastro (90x2) ; deux consult d’anesthésiste (60x2) ; dépassements du gastro pour l’intervention principale et celle de contrôle (300 + 200) ; dépassements de l’anesthésiste pour ces mêmes circonstances (150x2). Faites le compte : environ 1200 euros. Mazette ! Ce n’est pas à portée de toutes les bourses !
Bien sûr, j’aurais pu m’en tirer beaucoup mieux, sur le plan financier : le gastro, naturellement, intervient également à l’hôpital public. Mais il est très surchargé : il n’avait pas de place sur son agenda avant quatre mois, et moi, comme j’avais mal (et peur …) … vous voyez ? D’autant que, à l’hôpital public, il ne pouvait m’assurer ni qu’il interviendrait lui-même ce jour-là, ni, surtout, que je pourrais bénéficier d’une anesthésie pour ma fibroscopie. Alors que là, à la Générale de Santé, tout était bouclé dans la semaine ! Et puis il est si gentil : Mettez-vous à ma place ! J’ai voté pour le privé.
Enfin, oublions cela, je suis GUERIE.

Mon père aussi, est guéri. Enfin, il est en rémission. Il a 85 ans, un jeune homme. 

Tout a failli bien se passer au Grand Centre Hospitalo-universitaire parisien où son généraliste l’avait prié de se rendre le plus vite possible, très pâle, faible et amaigri, avec des signes biologiques catastrophiques, pour pratiquer les examens nécessaires. Cependant, à peine mon père s’est-il trouvé allongé sur son lit aux urgences qu’on lui a annoncé que ces examens indispensables et urgents ne pourraient se faire, car qu’il n’y avait pas de place pour l’accueillir et s’occuper de lui dans le service compétent ; aussi, bien qu’il habitât à 200 mètres de l’hôpital en question, on le transporterait en lointaine banlieue, et dans un hôpital pour vieillards, encore ! Mon jeune homme de vieux père s’y refusait absolument ; ma belle-mère, qui n’est pas très jeune, a poussé de hauts cris. Mais s’il n’y a pas de lit disponible, que peut-on faire ? On ne peut en créer pour la commodité de tout un chacun.

C’est le médecin rencontré aux urgences qui lui a suggéré la solution :  mon père est donc rentré chez lui, deux jours plus tard, après avoir signé une décharge, et, piloté par son généraliste, mais demeurant chez lui, il a subi tous les examens nécessaires dans le secteur privé, libéral, très abondant en matière diagnostique autour de l’hôpital. Coût (financier) de l’opération ? J’ignore, mais enfin ... Coût psychologique ? Nul, au contraire même, mon père et toute la famille avons trouvé cela très bien malgré notre inquiétude (les rendez-vous ne se succédaient pas très rapidement, mais si les médecins disaient que cela allait comme cela, ils doivent bien savoir ce qu’ils font …). Coût médical ? Heu …

Quand tous les résultats ont été réunis, un mois était passé depuis la fameuse alerte. Mon père s’est présenté à nouveau à l’accueil du Grand Centre Hospitalier public, pour demander un rendez-vous. Il l’a obtenu : six semaines plus tard, il était reçu en consultation, puis hospitalisé et opéré (sur place). Il n’a peut-être pas su dire qu’il y avait eu urgence (plusieurs semaines auparavant)? On lui a enlevé la moitié de l’intestin. Mon père (ni sa compagne) n’ont jamais rencontré le chirurgien qui l’avait opéré (il paraît qu’il est passé le voir alors que mon père, qui n’en a aucun souvenir, était encore dans les vaps), et lorsque mon père est sorti, quinze jours plus tard, avec un pansement sanguinolent à changer à domicile et de violentes douleurs de cicatrisation, mais sans la moindre prescription, on lui a donné consigne de prendre un nouveau rendez-vous dans le service trois mois plus tard : à ce rendez-vous mon père a rencontré un tout nouveau médecin, qui ignorait tout de son dossier.
Bref, mon père va bien maintenant, merci. Il reste malgré tout un peu faible. Il n’a pas eu envie de chimiothérapie, on ne peut pas l’y obliger, n’est-ce pas ? Peut-on dire que tout s’est bien passé ?

Quant à ma mère, ha, ma mère ! Une vieille dame dynamique ! 

Pas plus tard que la semaine dernière, juste après (et non pendant – cela compte dans l’histoire qui va suivre) le long week-end de Pentecôte, elle passait quelques jours avec des amis pas très loin de Paris. Dès le premier jour, dans sa chambre d’hôtel, le vendredi matin, jour ouvrable, elle s’est prise les pieds dans le tapis, et s’est ouvert le menton en tombant sur l’arête de la table de chevet - elle n’en fait jamais d’autre ! Cela saignait beaucoup, elle a eu peur, et nous aussi. Dans ce lieu de villégiature, ma mère ne connaissait personne, naturellement. Elle s’est précipitée, valide mais émue et le menton en sang, soutenue par ses amis, chez le pharmacien du coin, lequel a tenté d’abord, mais en vain, d’obtenir un rendez-vous pour elle avec un, puis un autre médecin libéral pour des points de suture : échec ; il a donc a expédié la vieille dame … aux urgences de l’hôpital public !
Ma mère (82 ans) et ses copains (78 ans en moyenne) s’y présentent à 14h30 ; admission ; on fait assoir ma mère dans la salle d’attente, ses amis repartent vaquer à leurs affaires, ils restent en contact par téléphone, elle reste seule ; un peu plus tard, un cas d’entorse (en pleine forme) la rejoindra et lui tiendra compagnie dans l’attente; à 16 heures, se présente un docteur, qui examine le menton de ma mère, s’estime parfaitement rassuré sur son cas, et lui dit qu’il n’a pas déjeuné, qu’il va donc maintenant prendre son repas et qu’il s’occupera d’elle ensuite, et il repart (je vous jure que je n’invente rien, il a d’ailleurs, en fin d’après-midi, présenté des excuses); à 17 heures, on installe ma mère, toujours seule mais pas très souffrante, dans une salle de soins, allongée sur un lit d’examen; le jeune médecin se présente une demi-heure plus tard: avant toute chose, il engueule ma mère parce qu’elle n’est pas vaccinée contre le tétanos, lui demande une décharge avant d’intervenir; il effectue 4 points de suture. A 18 heures, ma mère repart, plus ou moins en forme, le menton bleu, violet et enturbanné, après trois heures un quart d’attente et un quart d’heure de soins.
Coût hors prise en charge de l’opération : zéro ; commentaires sur l’efficacité générale du système, heu … Ha, la bobologie ! Rien de grave, cela, pas bien méchant, mais voyez-vous, du point de vue de l’usager, il y a bien des dysfonctionnements, et bien des désagréments là-dedans !

Finalement tout le monde va bien autour de moi, et moi aussi.Juste, mon mari a quelques soucis de chirurgie dentaire, et deux implants qu’on doit lui poser. Le devis du dentiste frôle les 4000€, non pris en charge. A votre avis, que doit-il faire ?

Et avant de vous quitter, une dernière pour la route : ma copine Claudine, elle-même PH, vient de se faire diagnostiquer une tumeur dans le sein. Elle a décidé de se faire opérer dans une clinique privée, par un chirurgien réputé, « pour être plus sûre de la prise en charge et pour aller plus vite ». Tout s’est fort bien passé, merci. Le chirurgien lui a demandé, pour son intervention, 2600€ . Et le pire, raconte Claudine, stupéfaite, c’est qu’elle les lui a donnés !!

La magnifique histoire de Jacques Sonneur ou l’EPRD et la loi HPST expliqué aux nuls

Il était une fois Jacques Sonneur, jeune et brillant moine. Il habitait un grand pays récemment rebaptisé par son roi. Il était heureux parce que l’Evêque venait de le nommer directeur de l’Hôtel Dieu, à la place de la Mère Supérieure, qui avait été défaillante dans sa gestion. Frère Jacques serait un vrai patron, lui. L’évêque lui avait dit que c’était le roi lui-même qui signerait sa nomination, quelle consécration ! Après l’épisode catastrophique de l’eau polluée des bénitiers, il fallait quelqu’un pour remettre de l’ordre : après tout, les sœurs ne sont que des soignantes et lui seul avait étudié Hippocrate et Aristote à l’université.
Sur sa lancée, Jacques Sonneur avait décidé de présenter à son supérieur, pour la première fois, un vrai budget comme la guilde des marchands le lui avait conseillé. Ça n’avait pas été facile, mais il avait réussi à trouver une méthode, un peu compliquée mais infaillible. La communauté religieuse ne comprendrait sans doute rien, mais l’essentiel, c’était de montrer à son évêque qu’il avait fait le bon choix en le nommant pour diriger l’hospice. Un seule chose, le tracassait : il n’avait pas assez de dons de ses fidèles pour terminer la reconstruction du prieuré. C’est sa méthode qui l’avait alerté. Il lui faudrait peut-être demander à la Guilde de mettre la main à la poche ou demander de l’aide à l’évêché.
Frère Jean se remit à son grimoire et avec sa plume toute neuve de patron, il commença son Ecritoire pour Prévoir les Ressources et les Dépenses (en abréviation EPRD, mot qu’il venait d’inventer). Il était le seul à savoir lire, sauf la mère supérieure, mais il destinait son écritoire à l’Evêque qui le lui avait demandé pour l’offrir au Roi. Quelle fierté ce serait pour lui si tous les hôtels dieu du royaume appliquaient sa méthode ! Pour l’heure, il devait se concentrer sur son EPRD et la manière dont il le présenterait aux deux communautés du monastère et du couvent qui oeuvraient auprès des malades et des indigents.
Il rédigea ainsi plusieurs chapitres.
« Chapitre premier où comment traduire en chiffres l’état des malades ». La Procédure des Moines Sachant Indiquer (PMSI en plus court) permettait, avec intelligence, de donner un code à chaque maladie et un sous code à la partie atteinte du corps. Depuis la fin de la peste, il y avait beaucoup plus de codes : avant, c’était plus simple. Mais grâce à la nomenclature qu’il mettait à jour régulièrement à chaque découverte de nouveaux maux, il suffisait de s’y référer pour mettre ce code. Un référent des indicateurs avait été désigné parmi les moines et une religieuse l’assistait pour rédiger l’acte. La promiscuité n’était pas toujours heureuse, mais parfois, ça améliorait la qualité des prières.
« Chapitre deuxième où comment mixer les cas pour bien dépenser ». L’astuce suprême de la méthode était de donner une valeur de Un à Dix à chaque type de malades traités. Aliter par petits groupes les malades de manière homogène avait été facile dans le transept de la chapelle. Mais pour la grande salle commune, tous les autres étaient entassés : il faut dire qu’on ne connaissait pas toutes leurs souffrances. Il y avait aussi eu une petite difficulté, vite réglée, lorsqu’il s’était agi de comparer la valeur de certaines pratiques, comme par exemple, une potion pour guérir les humeurs et une trépanation pour libérer l’esprit. Jacques Sonneur avait pris en référence le temps, plus long pour la potion parce qu’il fallait cueillir et faire bouillir des herbes, que pour la trépanation où un coup de poinçon suffisait. Plus tard, lorsque les autres hôtels dieu suivraient sa méthode, il pourrait élaborer une échelle de valeurs plus précise : il en frémissait déjà d’impatience et Frère Jacques pourrait sonner les cloches du succès. Quel joli coup cette échelle !
« Chapitre troisième où comment comparer les dépenses à faire par rapport au trésor du prieuré ». Ce trésor, caché dans les catacombes de la cathédrale, n’avait pas une valeur précise. Il comportait des écus, mais aussi des livres, des ducats et d’autres pièces d’argent ou d’or : les dons d’étrangers qui allaient à Compostelle étaient fréquents. Jacques Sonneur avait donc aussi inventé une unité de compte entre toutes ces monnaies. Il l’avait appelée « euro », parce que ça sonnait bien en cette fin de Haut Moyen-Age. Il l’avait préféré à « patate » ou « osselet » plus pratique à échanger, mais trop vulgaire à employer dans une église.
« Chapitre quatrième où comment soigner quand il n’y a plus d’euro ». Evidemment, au début, la valorisation des cas traités était plus élevée que le trésor du prieuré : les sœurs soignantes n’avaient vraiment aucune conscience des biens matériels. Il avait fallu à Frère Jacques une nuit entière pour ajuster sa méthode en s’enfermant dans son cabinet noir. La solution lui était apparue au petit matin en regardant les premiers rayons du soleil dans la grande rosace. Il suffisait de réduire la valeur des potions et des poinçons : c’était facile puisqu’il était seul à décider. Plus tard, il faudrait créer un marché, mais il n’était pas pressé : la Guilde s’en emparerait en mettant des règles et des mesures, comme à son habitude, peut-être même qu’elle construirait son propre hospice, sans rapport avec le service divin.
« Chapitre cinquième où comment reconstruire le prieuré grâce à l’hospice ». Jacques Sonneur avait d’abord pensé à demander à son évêque de l’aider en signant un contrat d’engagements sur ses terres. Mais cet Apport avec Contractualisation le gênait parce qu’il n’était pas certain que l’accord ne serait pas remis en cause après le départ en retraite de l’évêque. Aussi, il lui avait plutôt proposé un apport en monnaies du Saint-Siège, sonnantes et trébuchantes, qui iraient directement au trésor. Ainsi, le capital du prieuré serait augmenté : cette transaction lui éviterait d’emprunter à la Guilde qui avait la désagréable habitude de demander des gages.
Frère Jacques redressa la tête. Il était satisfait de son écritoire et fier de l’autorité qui lui avait été confiée. Il savait qu’il maîtriserait, grâce à elle et pendant de nombreuses années, les faits et gestes des sœurs de l’hospice mais aussi de ses frères, trop occupés par le bien-être physique et mental des malades et pas assez par les contingences financières. Quant aux malades, il y en aurait toujours et ça assurerait pour longtemps le fonds de roulement du prieuré.
Frère Jacques était bien heureux. Il songeait à faire confectionner par le charpentier et le vitrier une nouvelle rosace pour la face nord de la chapelle de l’Hôtel Dieu. Elle aurait quatre pétales, dont chacune représenterait la loi qu’il venait de créer: un « H » symbolisant l’organisation des soins à l’Hôtel Dieu, un « P » pour la procédure des moines sachant indiquer, un « S » pour satisfaire l’égo des sœurs soignantes, et un « T » pour le territoire et la réputation grandissante du prieuré qui avait désormais annexé l’activité principale du couvent.
Qui sait, son œuvre deviendrait peut-être à sa mort une loi divine.

ARS : Qui trop embrasse mal étreint ?

Les Agences régionales de santé ( et de l’autonomie)  sont censées porter remède au morcellement des compétences et des financements dans l’organisation territoriale de la santé. Mais le remède serait il plus toxique que le mal ? C’est ce que laissent entendre les commentateurs de tous bords, qui voient dans ce nouvel objet, à peine identifié, un étrange Léviathan.
Il est vrai que focaliser sur les missions et le champ d’action des futures ARS donne le tournis : 
-    Définition, organisation et évaluation de la politique de santé publique régionale, réduction des inégalités de santé, efficience, veille sanitaire, contrôle de la qualité et sécurité des soins, coordination des professionnels de santé.
-    Appréhension globale de la prévention à la médecine de ville, le sanitaire, le social et le médico social
L’objectif est honorable : dépasser les cloisonnements actuels pour donner à la santé toute sa place -mais rien que sa place- en tant que composante de l’aménagement du territoire, dans le  concert des autres politiques publiques.
Mais à cela plusieurs objections :
-    Les bonnes intentions ne suffisent pas, une idée simple pouvant toujours dans sa mise en œuvre, se transformer en usine à gaz.
-    L’idée elle-même serait mythique, certains contestant le bien fondé d’une tentative d’intégration de l’organisation de la santé… qui relèverait de la « fausse bonne idée ».
Si l’on regarde du côté des outils promis aux ARS, il y a aussi foison : planification, financement, contractualisation,  inspections, contrôles (sanctions, pénalités), programme de gestion du risque assurantiel, accès aux données de santé. 
Mais, et c’est déjà le cas aujourd’hui  pour les ARH, foison est souvent synonyme de larsen, tant les interférences de ces outils entre eux peuvent donner une impression d’illisibilité de la politique régionale…et ce d’autant plus que l’utilisation qui en est faite est très variable d’une région à l’autre.

Alors oui, il faut le dire, de nombreux écueils guettent les ARS.

La dérive bureaucratique n’est pas la moindre. On peut tout craindre d’une administration engluée dans la gestion (passer de 20 à 600 personnels relève déjà du défi en ressources humaines), au détriment de la stratégie et de l’organisation territoriale qui devrait être son cœur de métier.
Faut- il pour autant jeter le bébé avec l’eau du bain ? Faut il oublier que le seul véritable enjeu, c’est celui de la régulation ?
Car qui peut nier que le contexte (vieillissement et dépendance, maladies chroniques, démographie des professionnels de santé, rôle des industries biomédicales et pharmaceutiques, impact des NTIC sur les pratiques professionnelles médicales) appelle un abord différent de notre organisation de la santé et de son financement ?

En effet, aujourd’hui que constate t on ?

1.    L’abord de tous les sujets de santé publique par la voie sanitaire et singulièrement hospitalière est strictement insuffisante voire dépassée.

Quelques exemples :
A l’heure où le 2nd plan cancer va être lancé, l’évaluation du premier plan démontre combien  l’implication du médecin de ville à tous les stades de la maladie doit être renforcée. Ce bilan met bien en relief aussi qu’il y aurait plus à faire pour réduire les inégalités d’accès aux soins.
Que dire de la prise en charge des personnes âgées, qui dans bien des régions achoppe sur le sujet sensible de la partition des USLD alors que le cœur du débat avec les conseils généraux est bien la filière gériatrique. Celle-ci a souvent comme porte d’entrée le médecin traitant, et passe par tous les maillons (court séjour, équipe mobile de gériatrie, soins de suite…), y compris pour aborder des prises en charge spécifiques comme la gérontopsychiatrie ou les handicapés vieillissants. Qui peut nier aujourd’hui que la médicalisation des EHPAD dans des zones où la démographie médicale est sinistrée constitue une véritable gageure et que la prospective appelle vers toutes les solutions aujourd’hui peu explorées de maintien à domicile (via HAD, et SSIAD, mais aussi télémédecine) ?
Comment aborder la planification en psychiatrie sans faire le lien avec la politique de la ville  (politique du logement, et de l’emploi) et les interfaces avec le médicosocial ?
Comment mener une réflexion sur les urgences sans avoir une vision extensive (quid des médecins correspondants SAMU, du lien avec les pompiers, de la permanence des soins assurée ou non par la médecine de ville, du lien dans le maillage du territoire avec les maisons médicales de garde, ou les maisons de santé pluridisciplinaires) ?
Certaines ARH ont su anticiper le mouvement et, plus actives à construire des ponts que des murs, ont commencé à pratiquer un exercice de planification moins étroit, à défaut de pouvoir aller au-delà de leur champ de compétences ( les annexes opposables des SROS).
Les points de jonction avec les élus, et notamment les conseillers généraux, se sont faits plus fréquents. Il faut s’engager davantage et mieux partager les cultures… même si la tâche n’est pas facile à l’heure où la réforme des ARS se profile dans le prisme de celle des collectivités locales : l’écho du rapport Balladur n’est pas loin. Ambiance !
L’une des plus values des ARS pourrait être de systématiser cette approche en filières pour susciter, avec les professionnels, des projets structurés et soucieux de qualité des prises en charge: ex de l’AVC des urgences aux soins de suite et réadaptation.

2 . La T2A n’est pas incitative à des dynamiques territoriales

Le deuxième constat, c’est que la T2A est inadaptée à cette approche par filière. En effet, d’un point de vue micro économique, les établissements ont tout intérêt à maximiser leur activité source de recettes…. vision qui, d’un point de vue macro économique, à l’échelle d’un territoire de santé ou d’une région est déjà obsolète. Certaines ARH ont fait de la politique de contractualisation un levier puissant (financement avec des crédits d’aide à la contractualisation de politiques volontaristes de soutien à l’arrière pays, ou d’activités déficitaires d’intérêt public) pour que le dispositif de planification et celui de financement n’entrent pas en percussion dysharmonieuse.
Faudra t il aller jusqu’à la capitation ?... il est clair que le premier pas vers une lisibilité du dispositif par les acteurs réside dans une désegmentation des financements que certaines Missions Régionales de Santés (MRS) ont initiée. Cette approche permettra que les projets associant professionnels libéraux, établissements, réseaux, se focalisent davantage sur l’intérêt du contenu des prises en charge pour les populations que sur la rétribution des effecteurs.

3.    la démocratie sanitaire a des limites et pose la question d’une logique descendante versus une logique ascendante

Faut il pour autant une ARS pour que les initiatives et la créativité des acteurs se développent et conduire, « main invisible du territoire », vers l’intérêt général ?
Le bilan mitigé des conférences sanitaires de territoire donne à réfléchir : relais d’intérêts catégoriels, faible participation des usagers, lourdeur des consultations pour avis, inégalité d’implication des élus et des professionnels, comme en témoignent les rares projets de santé de territoires réellement portés par tous les acteurs. Ces exceptions méritent que l’on explore les raisons de leur succès et sur ce point, le manque d’ingénierie (ou de volontarisme) des ARH n’est pas à sous estimer. Comment faire émerger une vision collective, constructive, contributive ?  La création des ARS part du postulat réel ou supposé que les acteurs d’un territoire ne vont pas  spontanément, sans y être incités par un régulateur, s’orienter vers l’intérêt général. Vue de l’esprit ?

L’ARS fera t elle mieux que les acteurs  ?... Nul ne peut le dire aujourd’hui.

D’aucuns diront qu’il n’est point besoin d’une couche d’administration, là où l’autogestion  ( ou « l’autocoordination ») des professionnels peut amener une régulation naturelle du territoire. Certes, encore faut-il le prouver . Mais si l’essentiel était ailleurs ?

Que les ARS restent modestes : à vouloir tant embrasser, elles étreindront mal ! Elles seront jugées à leur capacité à simplifier le dispositif (mise en synergie de compétences aujourd’hui éparses)… ce qui suppose qu’il soit aussi simplifié au niveau national, et résolue la question de l’articulation entre les différents territoires de décision (national/ régional).

Qu’elles ne manquent pas non plus d’ambition et ne tombent dans le travers de se prendre pour des  « Super ARH »…..superstructures monstrueuses d’inefficacité. Un nouveau paradigme reste à inventer, avec courage et surtout … dans l’action. Après les politiques publiques, pourquoi ne pas croire en l’action publique ?

Entre volontarisme et frilosité...

Le dernier billet intitulé « L’hôpital a t il oublié la santé ?» m’incite à sortir du rôle d’observateur et lecteur attentif dans lequel je m’étais confiné. Je dirais volontiers que l’objet de ce billet est de glisser mon grain de sel si je ne craignais de raviver ce qui semble être des plaies.

Je démarre par une évidence qu’il faut, apparemment dire et redire. Après notre Ministre, je maintiens que l’hôpital n’est pas une entreprise. Il était, est et restera au service de l’intérêt général, national, régional ou local ; ce qu’une entreprise, quelque soient ses avatars ou ses déclinaisons, n’a pas vocation à être. L’hôpital (et avec lui tous les éléments du système de santé) est, au contraire, l’exemple le plus explicite du besoin dans lequel se trouve la France de l’avènement d’un véritable Management Public. C’est vrai dans la santé, c’est vrai dans l’éducation, dans le social, la culture et dans l’ensemble de l’action publique.
Certes, les débats sur notre site, et d’autres signes, laisseraient entendre que le sens des réformes est diffus, confus ou, pire, inexistant. Ce sentiment (faux) a une fonction. Il fait le lit d’interprétations aussi rassurantes que contradictoires. Rassurantes, car elles raccrochent artificiellement des notions d’hier à des situations nouvelles. Contradictoires, les commentaires autour de la loi HPST le montrent à l’envie. Ils vont en effet de l’accusation d’une reprise en main (attendue) par l’Etat jacobin jusqu’à la conviction que (comment être surpris ?) le modèle libéral (subrepticement ou à découvert) s’impose, malgré eux, aux acteurs. Dans cette confusion idéologique et théorique, certains commentateurs n’hésitent d’ailleurs parfois pas à défendre simultanément les deux thèses. Je viens de corriger des copies de niveau Master portant sur la loi HPST. J’ai pu me rendre compte que, pour qualifier les intentions du projet de loi, les termes de « concurrence exacerbée » ou de « marchandisation de la santé » pouvaient voisiner avec la dénonciation d’un Etat omnipotent, via les ARS.

Le système de santé (multi niveaux, multi acteurs, etc.) par sa complexité croissante, peut en effet s’appréhender sous divers angles : cette complexité ne peut ni ne doit être réduite. En fait, elle est la condition sine qua non pour que des objectifs opposés soient poursuivis (qualité, équité, proximité, excellence). Or, tout système de soins « moderne » n’a d’autre possibilité que de viser des cibles à la fois mouvantes et multiples. Les moyens et les outils mobilisés pour atteindre ces objectifs ne sont et ne seront pas ceux du management privé (motivation extrinsèque, performance, concurrence, GRH agressive, etc.) mais bien ceux du management public (contrats, plans, agences, expertises, motivation intrinsèque, équité, etc.).
La LOLF est là pour montrer que même dans les administrations, il est possible de coupler indicateurs de résultats et allocation rationnelle des ressources.
Dans la santé, l’arsenal de ce « Nouveau management Public » est à la fois multiple et relativement maîtrisé car cohérent. Son objectif est de compléter (remplacer ?) la régulation bureaucratique (ou technocratique) par une gestion responsable. En bonne logique, autonomie et responsabilité ne sont pas antinomiques mais au contraire se renforcent l’une l’autre.
C’est bien l’idée « d’accountability » qu’il s’agit de mettre en œuvre .. en prenant des risques. C’est le cas, par exemple, avec les Pôles. Dans les hôpitaux où ils sont mis en place, les délégations de responsabilités (et les budgets qui vont avec) tardent à suivre ; les services ont souvent été conservés et la hiérarchie des spécialités médicales continue de fournir le référent majeur de la légitimité. Faut il en déduire que l’opposition corps médical / managers est « ontologiquement » constitutive de l’organisation hospitalière et l’enferme nécessairement dans l’alternative dirigisme / laxisme ? Ne faut il pas plutôt en déduire que les conditions de la confiance sont plus difficiles et longues à mettre en place que des circulaires ou des règlements (à l’effectivité, par ailleurs limitée) ?

Il est vrai que, ici, le bât blesse. Le cadre (législatif, administratif, technique ou réglementaire) dans lequel les contrats sont conclus, oscille entre volontarisme et frilosité. Il laisse sans doute trop tôt trop de place aux acteurs de terrain dans un temps où le besoin de repères est d’autant plus grand que les  capacités d’initiative sont (encore) réduites et que les charges de travail s’accroissent.

Face à ces limites, l’économie, conçue comme la recherche continue de l’adéquation de l’offre aux besoins, n’est pas un problème mais une solution. C’est le but des Projets, des Plans, des Schémas, des Contrats : les acteurs de l’hôpital doivent s’y investir, y compris lorsqu’il s’agira d’organiser le reflux de l’hospitalocentrisme.  

L’hôpital a-t-il oublié la santé ?

La conception du système hospitalier depuis ses textes fondateurs, ordonnances Debré et loi hospitalière de 1970, est souvent tiraillée entre deux visions :

une vision instrumentale et technique axée sur la finalité de production des soins et ses exigences procédurales calquées sur un modèle industriel  d’une part, 
une vision plus conforme au concept global de santé et en même temps plus respectueuse du caractère fondamentalement individuel et irréductible à une standardisation froide des soins d’autre part.

La culture gestionnaire que voulait inculquer l’ENSP dans les années 70 s’est efforcée d’abolir le clivage et réduire l’antagonisme classique entre administration et médecins, approche managériale et économique  et exigences des soignants, technocratie et humanisme.

Le concept d’entreprise de santé ou de service public ferait quasiment consensus, si on n’en pervertissait pas les attendus et les principes dans une nouvelle machinerie bureaucratique et néo-jacobine, si on n’en ruinait pas  la portée sous l’effet d’un formalisme outrancier, de règles  contradictoires,  de formules, signes et  symboles, de consignes  qui font craindre une perte du contenu et du sens même des finalités et des missions de l’institution et engendrent perte de confiance.
Peut-on mesurer le décalage abyssal entre les discours d’en haut et le désarroi, le scepticisme de ceux qui, sur le terrain, innovent, font évoluer  les organisations, en améliorent l’efficacité et la qualité, entrainent les acteurs, sans souci de préséance et de pouvoir, dans un processus continu de progrès et d’adaptation? Il est vrai que les enjeux  majeurs de l’économie font peser sur l’hôpital une obligation en terme principalement financier qui s’accorde en partie, mais en partie seulement,  avec la rationalité opérationnelle des processus diagnostiques et thérapeutiques.
La performance imposée s’analyse ainsi dans la capacité que pourrait avoir  l’hôpital  d’ajuster  les profils de patients, les séquences de soins et ses infrastructures aux ressources externes établies sur des bases qui n’ont pas de  rapport avec la réalité des coûts, qui ne tiennent pas  compte des incertitudes affectant les processus de décision médicale et ignorent  la variabilité de réceptivité des malades aux soins. Seules les activités très protocolisables, en particulier chirurgicales, peuvent s’y reconnaitre. L’idée que la logique budgétaire inversée,  établie à partir des recettes, répond à une exigence d’efficacité est un leurre..Le mécanisme  est incompréhensible pour les praticiens et est inexplicable, autrement que par des arguties embarrassées et des arguments pseudo économiques et scientifiques indémontrables. Les médecins cliniciens deviennent des collecteurs de fonds, les yeux rivés sur un tableau de bord qui servira à réguler les activités sans rapport avec la demande, sans pouvoir prendre en compte les enjeux réels de chaque situation, incitation forte à la sélection des malades qui est de pratique déjà trop courante. Incidemment, peut-on observer l’impact sur la santé au travail de ses propres acteurs et agents lorsque l’hôpital est conduit au rythme et sur la logique  d’une gestion de grande surface ?

Recentré plus que jamais sur une mission techno-centrée, l’hôpital aura-t-il désormais la capacité de faire la vraie réforme que l’on pouvait attendre ? Celle de devenir acteur de santé au sein de la collectivité : attentif aux problèmes collectifs abordés selon des indicateurs sanitaires et médico-sociaux pertinents, engagé dans des actions  partenariales autour de thématiques de santé combinant des compétences  coordonnées et des stratégies complémentaires ?
A cet égard les ouvertures de la Loi PHST dans le champ social et ambulatoire ne donnent pas de compétences nouvelles aux établissements de santé, qui avaient auparavant toute qualité  pour investir l’ensemble de ces champs, même si cela exigeait d’établir des relations avec d’autres autorités administratives que la filière hiérarchique classique ou les collectivités locales et de  faire appel à des sources de financements diverses non habituelles.
Comment l’hôpital, la CHT, va-t-il s’intégrer dans une démarche de santé-ville portée par les collectivités locales de plus en plus  interpellées et impliquées par les questions de santé ? La possibilité offerte aux hôpitaux de créer des centres de santé est peut-être une opportunité pour introduire une dimension globale et transversale à la prise en charge collective des problèmes de santé. A condition de ne pas considérer avec une hautaine assurance cette modalité d’exercice médical et de pratique de santé. Quelle place sera donnée aux habitants dans ce processus qui les concerne fondamentalement ?

La configuration des communautés hospitalières de territoire (CHT)

La configuration des communautés hospitalières de territoire (CHT) préoccupe de nombreux dirigeants et le législateur. Voici quelques réflexions d’un rhinocéros qui profite des grèves de transports dans sa savane profonde.

Rappelons d’abord qu'il ne pourra pas y avoir une réponse commune et uniforme au sein d’une région et entre les régions. On invente quelque chose de nouveau pour être plus fort face au secteur privé et pour améliorer l'offre de soins. Alors soyons innovant mais pas simpliste. Plus tard, il y aura des modèles à adapter. Pour l’instant, le domaine est vierge donc passionnant. 

Avant toute construction, posons-nous au préalable deux questions pour retenir plusieurs facteurs:

- quel intérêt avons-nous à nous regrouper sur un territoire ?

Pour travailler ensemble, il faut que les professionnels et les institutions aient des intérêts communs: politiques et/ou stratégiques, financiers, humains et médicaux. L'intérêt de la population est aussi à privilégier puisque c'est pour elle qu'on cherche à améliorer l'organisation des soins.

- quelles dimensions doit-on privilégier dans un regroupement ?

Le volume de population desservie par une CHT est un critère : la loi le propose. Mais d'autres critères sont à considérer, comme la dimension géographique du territoire (relief, distances, voies de communication), la dimension économique et sociale (bassin d'emplois, habitudes de vie, agglomération, ruralité) et les modalités de prise en charge des soins (types d'activités existantes, structures, recours...).

Le projet géographique d’une CHT va être simple ou complexe, et s’adaptera à l'hétérogénéité de la région. Il y aura aussi la question des frontières régionales à considérer, dont les flux de patients n’ont que faire.

Indépendamment de la réforme future (futuriste) des collectivités territoriales de la commission Balladur, envisager de manière pratique une CHT de grande envergure doit suivre la logique du parcours du patient : si le patient ne s’y retrouve pas, ça ne sert à rien, sinon à le contraindre, donc à réduire la qualité de la prise en charge. Une chose est certaine, il parait évident que les établissements d’une agglomération de type métropole, indépendamment de l’existence ou non d’un CHU, doivent se regrouper en CHT. S’ils n'en ont pas encore la volonté, pour des raisons politiques et de plate-bandes, il faut le leur dire.

Autre chose certaine, il y a besoin d’un chef de file dans le territoire : l’équilibre savant pour préserver les susceptibilités n’a pas lieu d’être. Enfin, ni la fusion d’un établissement de proximité avec un CHU, ni la transformation fédérale d’un CHU avec son environnement ne doivent être tabous. 

Voilà quelques réflexions non exhaustives pour lancer le débat qu’il faudra structurer. Comme pour la gouvernance hier, c’est dés aujourd’hui qu’il faut anticiper et expérimenter notre futur.

La performance hospitalière (1) : une notion globale

Les hôpitaux publics sont des entreprises de services de grosse taille, structurellement anciennes, socialement sensibles, à chiffre d’affaire administré, et ils évoluent dans un environnement économique et administratif particulièrement complexes. L’ordonnance sur la gouvernance leur a apporté la capacité de se réformer en profondeur tout en simplifiant leur organisation et leurs procédures. La certification leur a donné l’obligation salutaire de s’engager dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et d’évaluation des pratiques professionnelles. Si elle va jusqu’au bout, la loi HPST permettra aux acteurs institutionnels et aux professionnels de franchir une nouvelle étape vers la performance.

Toutefois, malgré la haute compétence des dirigeants et des décideurs de soins, la recherche de la productivité, de l’efficience des processus et de la réduction des coûts ne sont pas des missions naturelles de leur part. En effet, c’est la qualité des prises en charge, la permanence des soins, la gestion sociale et la haute technologie qui constituent leurs premières préoccupations. L’ANAP réussira-t-elle à favoriser cette nouvelle culture ou ne sera-t-elle qu’une étape de plus dans l’évaluation contrôlée et re-centralisée de notre système de santé toujours en réforme ? Aux professionnels de saisir leur chance : ils savent travailler pour peu qu’on les laissent tranquilles.

Définir sans tabou la performance globale de l’hôpital

La performance des hôpitaux ne se mesure pas, comme dans le monde économique et industriel, à la rentabilité et à la croissance.
Comme point de départ, la notion de « performance globale » développée par le CJD auprès des jeunes chefs d’entreprise est intéressante à adapter. En effet, elle est proche des préoccupations actuelles de l’Etat et des établissements à la recherche de l’efficience du système. Ainsi, la performance globale d’une organisation est d’abord une recherche d’équilibre entre les acteurs et pour chaque acteur. Le président du conseil exécutif est l’arbitre de cet équilibre. Il doit savoir concilier les finalités médicales, sociales et environnementales pour aller dans le sens de l’avenir et de la construction d’un modèle de croissance au moindre coût.

Pour atteindre la performance, le responsable d’une entreprise publique de santé doit garantir :
-    les principes de la gouvernance : basées sur les valeurs de l’hôpital, de l’équipe médicale et soignante, en partageant la stratégie à moyen terme dans un processus de prise de décision concertée.
-    l’efficience médicale : connaissance des activités générales et distinctives de l’établissement, de son fonctionnement en réseau avec les autres institutions et avec les acteurs du domicile, en garantissant la permanence des soins et la réponse aux besoins de santé primaire.
-    le rôle des parties prenantes : reconnaissance et compréhension des partenaires directs, des clients, des patients et des usagers ; des médecins et des salariés ; de l’environnement naturel, territorial et sociétal ; enfin de ses « actionnaires » que sont l’Etat, les financeurs et les citoyens.
-    le raisonnement économique : le rapport coût-efficacité des activités, la marge d’exploitation, la productivité des acteurs, l’opportunité des prestations et des plateaux techniques, la rentabilité des processus logistiques.

La performance n’est pas qu’un concept. Ses dimensions sont à la fois considérables et hétérogènes. Elles peuvent se quantifier en postes économisés, en développements d’activités, en amélioration de qualité, en gain de temps ou en confort de travail. La performance contribue à la sauvegarde de notre système hospitalier et médico-social. Les bonnes réponses sont financières, sociales, organisationnelles, technologiques et analytiques.

A suivre: partie II Quatre objectifs majeurs pour sauvegarder notre système hospitalier

La performance hospitalière (2): Quatre objectifs majeurs pour sauvegarder notre système hospitalier

1 - Maîtriser les grands équilibres financiers pluriannuels.

Les équipes dirigeantes ont su engager de très lourds projets de restructuration immobilière, récemment amplifiés par l’Etat et relayés par les ARH avec des plans nationaux. La réforme des financements et l’évolution des coûts ont entraîné des dérives qui ne sont pas toujours maîtrisées en l’absence d’aide à la contractualisation. Les ARH ont bénéficié des diagnostics flash mis en place par les conseillers généraux des établissements de santé. La mise sous tutelle n’est pas une fin en soi et c’est d’abord aux dirigeants des établissements en difficulté, de savoir anticiper pour mieux maîtriser leurs budgets et leurs capacités d’autofinancement. Aux dirigeants hospitaliers de se construire la pédagogie et les outils d’analyse nécessaires pour faire face aux déséquilibres budgétaires actuels, mêmes modérés. Ces outils passent, en particulier, par l’analyse des productivités des personnels, des équipements et des mètres carrés utiles, ou d’une progression des marges d’exploitation pour garantir les investissements futurs.

2 - Animer la concertation sociale et le développement durable.

L’ambiance sociale d’un établissement est vecteur de performance : sereine, elle peut être constructive ; inquiète, elle peut être destructrice, en particulier avec la démotivation et l’absentéisme. Mais il existe aussi un profond attachement de la ville et de son territoire à son établissement, et cela contribue à une vision fédératrice. La « performance globale » d’une organisation est d’abord une recherche d’équilibre entre les acteurs et entre chaque acteur. Les dirigeants hospitaliers, les producteurs de soins ont la capacité de concilier les finalités médicales, sociales et environnementales de l’institution pour peu qu’ils sachent prendre le recul nécessaire pour aller dans le sens de la construction d’un modèle de croissance pérenne. Les mouvements actuels de la réglementation, les projets majeurs, l’évolution des pratiques, risquent de bousculer les habitudes et de créer de l’inquiétude. Aussi la gestion du changement, la communication, le dialogue social et les pratiques de développement durable sont autant d’atouts à valoriser pour maintenir un projet social de qualité.

3 - Adapter la gouvernance institutionnelle et territoriale aux réformes structurelles.

Les établissements se sont préparés aux nouvelles organisations parfois dans le désordre. La DHOS les y a aidés avec le dispositif d’accompagnement aux réformes. L’ANAP le fera sans doute demain. De profonds et nouveaux changements sont en préparation : organisation territoriale du parcours patient, renforcement du rôle des élus et des usagers, complémentarité des plateaux techniques publics et privés. De plus, la dimension médico-sociale des besoins de proximité est devenue un enjeu important avec la lutte contre les exclusions, le développement des relations ville hôpital et le renforcement des soins primaires pour un aménagement du territoire équilibré. Consolider et optimiser l’offre de soins par une bonne gouvernance des organisations est un objectif territorial légitime et atteignable. Des résultats concrets sont attendus des élus, de la population et des autres  partenaires publics ou privés. Cela exige des incitations fortes et des capacités  d’adaptation des acteurs locaux : simplification des niveaux de décision, délégation de gestion, réduction de l’administration, circulation des données patients, transparence des indicateurs de qualité en particulier.  Mieux répartir les rôles des acteurs et mieux connaître leurs résultats peuvent contribuer à améliorer le parcours du patient et motiver les professionnels.

4 - Réussir l’ampleur et la complexité des projets.

Réussir un projet d’établissement, aussi bien pour un établissement de soins, un hôpital local, une EHPAD ou un CHU est difficile et la gestion d’un tel projet est d’une grande complexité. Toutes les dimensions sont concernées : progrès technologique, chantiers de reconstruction, système d’information, fonctionnement des pôles et redéploiement de personnels, organisation de nouveaux circuits, conséquences environnementales du site hospitalier, dossier patient partagé, communication interne et externe. Rien n’est pire qu’un décalage de déménagement de plusieurs mois sur les pertes d’exploitation, l’image de marque ou la motivation des équipes. La performance d’une gestion de projet apporte aux acteurs hospitaliers la sûreté et la pédagogique pour mener l’accompagnement du changement ou le redressement d’une situation difficile. C’est donc bien aux acteurs de terrain de mener ces changements et ces restructurations : l’assistance de cabinets-conseils est utile, mais l’appropriation opérationnelle est essentielle pour réussir un projet. Une gestion de projet conduite avec méthode et professionnalisme apportera garantie et confiance.

Non à la rentabilité, oui à la performance. L’hôpital public est capable de s’en sortir parce qu’il est porteur de valeurs. Ce sont les acteurs de soins qui réussiront la transformation du système, pas la technostructure. La performance est en nous, il faut la libérer.

Proximité et sécurité : une problématique qui concerne aussi les soins de premier recours

Il est maintenant admis que l’exercice en équipe multidisciplinaire est nécessaire pour prendre en charge les patients atteints de pathologies chroniques et les personnes âgées. Par ailleurs, des études objectives à l’hôpital ont montré le bénéfice de conditions de travail correctes (durée de travail limité et temps de repos suffisant) sur la qualité des soins. Enfin le caractère indispensable de la formation continue n’est plus discuté. Ces trois conditions de la sécurité des soins ne seraient elles valables que pour les médecins hospitaliers ?

Au moment où la « lutte contre les déserts médicaux » devient une priorité nationale, on devrait s’interroger sur les conditions d’exercice des praticiens de premier recours et, par conséquent, les limites de « la proximité » recherchée. Ces limites, les jeunes médecins les posent déjà implicitement lorsqu’ils disent rechercher la proximité d’un établissement hospitalier ou d’autres médecins pour s’installer, lorsqu’ils privilégient les cabinets de groupe ou les maisons médicales ou plébiscitent le salariat ...

Si leurs aspirations doivent certainement être mises en balance avec les attentes de la population des zones rurales, on ne peut exiger une plus grande « proximité » sans préciser ce que l’on entend par là, d’autant qu’il semble s’agir d’un concept « franco-français », sans équivalent dans d’autres pays développés (cf l’étude IRDES en 2001)…

Est-ce simplement une question de distance et peut-on arbitrairement décider d’un temps minimal d’accès à un médecin de premier recours (comme pour les maternités ou les urgences) ?
Ou faut-il aussi s’interroger sur la qualité des soins et, dès lors, réfléchir aussi à un seuil minimal d’activité ainsi qu’aux modalités de fonctionnement qui la conditionnent (cabinet multidisciplinaire, possibilité de remplacement, temps hebdomadaire d’astreinte limité…). Ne faudrait-il pas faire preuve de prudence et de pédagogie (faire le choix d’une résidence isolée, c’est aussi accepter certains inconvénients…) ?

Jusqu’où les Agences Régionales de Santé devront-elles aller, sans sacrifier la qualité de la prise en charge ? C’est peut-être le moment de se poser aussi la question pour les soins de premier recours !

Qui est le chef à l’hôpital ? Acte 1

Le débat autour de la nouvelle Loi HSPT ravive le bon vieux débat du pouvoir. Mais, après tout, faut-il un chef ?

Qui est responsable décide, qui décide est responsable

Le gouvernement affiche, dans la nouvelle loi,  le directeur comme un « vrai patron » et certains praticiens « chefs médicaux de pôles », comme des directeurs de département, responsables de leur budget.

Cette intention ne supprime pas tous les obstacles à la mise en œuvre d’une gestion plus efficiente de la décision à l’hôpital mais suscite une forte hostilité du corps médical et des élus.

Pourtant si la maîtrise budgétaire et la cohérence efficiente des acteurs de la santé constituent un objectif national majeur, il faut à l’hôpital, comme pour n’importe quelle entreprise, un décideur final, capable de faire des choix structurels forts pour garantir la pertinence sanitaire et la régulation économique de l’activité. Il y engage alors et logiquement sa pleine responsabilité professionnelle.

Le financement de l’hôpital est depuis 2008 très fortement lié au volume quantitatif et qualitatif de sa production de soins par le mécanisme de la Tarification à l’Activité (T2A).
Or à l’hôpital, les directeurs de production sont, sur un plan économique, les médecins. Leur travail initie aujourd’hui 80% des recettes de la structure.
Pourtant, à l’inverse d’une entreprise « normale », la direction générale de l’hôpital n’a pas d’autorité sur ses « directeurs de production » qui, d’ailleurs, n’engagent pas leur responsabilité professionnelle sur les enjeux budgétaires.
L’équilibre budgétaire constitue néanmoins un impératif absolu imposé à l’institution hospitalière.
Au-delà du strict aspect financier, la stratégie de l’hôpital va se jouer aussi dans sa capacité à se regrouper avec d’autres hôpitaux en créant une dynamique de groupe pour préserver la réponse à sa mission de service public. Cette approche présuppose l’élaboration d’un projet médical commun qui devra se traduire par un projet d’établissement mobilisant l’ensemble de l’hôpital.

Les membres élus des Commissions Médicales d’Etablissement et des futurs Conseils de Surveillance souhaiteraient être décideurs des orientations stratégiques et des objectifs d’activité. Ils revendiquent ce pouvoir, bien que non responsables réglementairement de leurs décisions, en se réclamant d’une représentation légitime de l’intérêt du patient et du citoyen.

A contrario, la Loi actuelle et future fait dépendre la pérennité professionnelle du chef d’établissement de sa capacité à maintenir l’équilibre financier et la ligne stratégique de l’institution. Il ne peut certes agir seul et doit rechercher le consensus le plus large possible mais seul, responsable final, il demeure seul décideur final. En effet et en cas d’échec, il peut être limogé sans délai par la mise en œuvre d’une administration provisoire.

Les débats autour des amendements de la Loi HPST illustrent ce dilemme entre efficience et intérêt général:

• Pour les parlementaires de l’opposition, le directeur est ressenti comme un gestionnaire au cœur sec qui ferait fi de la santé publique : il serait donc souhaitable de renforcer la décision médicale pour équilibrer une gouvernance hospitalière prenant mieux en compte l’intérêt des patients.
• Pour les parlementaires de la majorité, le directeur doit être, au contraire, un gestionnaire avant tout; mais les cadres en place, parce que fonctionnaires, sont jugés inefficaces,  incompétents par une vision passéiste du service public: il serait nécessaire de leur mettre la pression, voire de les remplacer par des « vrais » managers issus du privé

Alors l’hôpital : « Hôtel-Dieu » ou « Générale de Santé » ?

Décidément, qui est le chef à l’hôpital ?

A SUIVRE (2)Le chef de pôle, voilà l’ennemi !

QUI SOMMES NOUS ?

Rhinocéros-Santé est l’expression collective d’une association de directeurs et de praticiens hospitaliers, de médecins de santé publique, de consultants et de chercheurs, réunis par un souci commun de l'hôpital et de la santé.

Nous exerçons dans des hôpitaux publics et privés, des ARH, des structures ministérielles, d’enseignements et de recherche, auprès de réseaux de soins et d’usagers. Nos appartenances sont diverses. Par construction et par volonté, ce blog est indépendant de toute attache politique, représentative ou syndicale.

Nous avons choisi de publier sous un pseudonyme collectif, pour que les opinions que nous pouvons exprimer à titre personnel n’interfèrent pas avec les positions officielles de certains d’entre nous.

Nous proposons ici un espace indépendant de réflexion et de dialogue, où partager nos interrogations et nos débats sur la mise en œuvre de la loi HPST, le pilotage des établissements et du système de santé.

Notre attitude est vigilante et constructive : nous pensons que c’est dans l’approfondissement des dissensus plutôt que dans la réduction des différences que peuvent s’élaborer les réponses aux défis complexes qui sont les nôtres.

Dans la pertinence de nos questionnements, dans la confrontation de nos différents points de vue, nous souhaitons contribuer au débat que les politiques de santé méritent.

FAIRE DE LA SANTE UN VRAI SUJET POLITIQUE

Sans vision de système, la gestion de la santé se construit sur fond d'inertie structurelle et de crises conjoncturelles, centrées sur la défense d'intérêts catégoriels ou locaux qui alimentent en retour des cloisonnements préjudiciables à l'efficacité globale.

Nous savons qu'on ne pourra réformer sans repenser en profondeur l'approche même de la santé. Il est temps de sortir de la dictature de l'urgence et du court terme, d'une approche trop exclusivement centrée sur les techniques et de se reposer la question des buts que nous poursuivons collectivement.

Quelle société construisons-nous ? Quelles valeurs traduiront nos hôpitaux ? Nous devons élargir le cadre des décisions, réfléchir et faire réfléchir au sens de ce que nous impulsons, poser les problématiques d'action dans un ensemble large intégrant prévention, éducation, soins, réadaptation, associant l'ensemble des acteurs sanitaires et sociaux. Cette largeur d'appréhension est seule productrice de pertinence dans les réponses à apporter aux besoins.

Plutôt que des acteurs, prisonniers d'un jeu de rôles convenu dont nous n'avons pas écrit le texte, nous préférons nous définir comme des sujets conscients et responsables, désireux d'agir en accord avec nos valeurs. Co-auteurs du système, observateurs et utilisateurs potentiels, originaires d’horizons différents et libres de toute attache, nous voulons participer au débat d’idées,  promouvoir enfin une approche globale de la santé et un hôpital au clair avec ses missions.

Ensemble, nous pouvons contribuer à l'évolution et à la transformation du système de soins, dans un sens qui corresponde dans la durée aux besoins de santé de la population.

Qui est le chef à l’hôpital ? Acte 2

Le débat autour de la nouvelle Loi HSPT ravive le bon vieux débat du pouvoir. Mais, après tout, faut-il un chef ?

Le chef médical de pôle, voilà l’ennemi !

Le président de Commission Médicale d’Etablissement est aujourd’hui le partenaire incontournable du directeur pour gérer la contradiction entre choix médical autonome et intérêt supérieur de l’institution. Dans le schéma de la Loi HPST, il perd son rôle d’interface obligée avec la communauté médicale. Sa légitimité issue de son élection  démocratique ne lui sera plus d’aucune utilité dans la nouvelle « technocratie » organisationnelle où certains praticiens, « chefs de pôle » assumeront, de fait, des fonctions de directeur adjoint.

Le chef de service, figure séculaire et pierre angulaire de la  hiérarchie médicale ancestrale, disparaît formellement et fonctionnellement dans ce contexte. La « baronnie » qu’il représente est incompatible avec une gestion mutualisée des moyens et une priorisation institutionnelle des activités de soins.

Le médecin classique de l’hôpital public n’avait à justifier ni de ses horaires ni de ses choix de spécialisation (non qu’ils fussent d’ailleurs critiquables a priori). Il se voit contraint de rendre des comptes sur son temps de travail et sur la nature de son activité comme n’importe quel cadre supérieur d’entreprise. Et ce compte-rendu, il le fait devant un de ses confrères, responsable de pôle, qui a autorité pour cela bien qu’il ne soit pas son chef de service.

Face à eux, une nouvelle race hermaphrodite, mi-médicale, mi-institutionnelle, émerge avec la nouvelle loi. A l’exemple du  chief of departement  des hôpitaux de type anglo-saxon, le « chef médical de pôle » dispose par délégation du directeur, du pouvoir de gestion  à l’intérieur du pôle.
Missionné pour « mettre en œuvre la politique de l’établissement », il est responsable de son budget et a autorité fonctionnelle sur tous les personnels du pôle, y compris médicaux. Révolution !

Actuellement, l’hôpital est, dans son fonctionnement juridique, un empire éclaté. Grâce à la nouvelle gouvernance de 2005, des régulations opérationnelles  ont permis une certaine dynamique interne, mais trop fragile car dépendante des accords et des désaccords individuels.
L’objectif de la loi est de mettre en place, progressivement et réglementairement, une capacité structurelle à fixer des choix et à sanctionner les insuffisances éventuelles. Pour cela, elle bouscule des équilibres sociologiques et des intérêts fortement ancrés.

Le directeur à la fois manageur, gestionnaire et professionnel de santé publique doit être capable d’écouter, de fédérer pour décider in fine. Mais ce pouvoir n’est rien sans l’accord de ses partenaires médicaux : ils n’ont plus le pouvoir mais ils gardent logiquement la puissance, celle de faire ou de ne pas faire.

Une loi peut-elle organiser cette contradiction sans renier sa fonction de mise en bonne ordre de l’intérêt général ? Voilà l’un des enjeux majeurs de la Loi Hôpital Patient Santé Territoire.